海洋之神hy590

问：分娩镇痛中国行的首剂是怎么样的？答：“分娩镇痛中国行产科麻醉细则”中，一共有四种给药方法：1）腰硬联合（已经证实可以促进宫口扩张）： ● 宫口3厘米以下的初产妇：25微克芬太尼蛛网膜下腔给药；● 宫口3厘米以上初产妇和所有经产妇：15微克芬太尼+0.25%布比卡因0.5ml 蛛网膜下腔给药；2）单纯硬膜外（试验剂量后，每5毫升回抽还是常规）：● 泵的配方（0.0625%布比卡因+芬太尼2微克/毫升）的20毫升硬膜外单次推注；● 0.125%布比卡因10毫升+芬太尼50微克单次推注。

问：有个别产妇在实施首量之后就开始有困倦感觉，是不是麻醉药的个体差异很大，或与药物剂量过大有关？答：产妇在接受首量之后的困觉比较常见，但不是药物过量引起。目前的解释是：● 疼痛消除后，血液中儿茶酚胺等兴奋激素骤降；● 腹腔及下肢的血管扩张，大脑血流量减少，和“午餐后打盹”如出一辙。这一“副作用”倍受产妇和助产士欢迎。

问：单纯硬膜外置管分娩镇痛，3~5ml试验剂后，再给首剂20ml,不会太多吗？答：先来了解硬膜外腔的情况。硬膜外腔在颅底枕骨大孔水平是封闭的，体形越大，硬膜外腔越窄小，体形越瘦硬膜外腔越寛大。白种人的硬膜外腔和亚洲人的没有太大区别。可以想象，这个腔隙给药前是是完全“干燥”的。首剂20毫升低浓度的局麻药可以使镇痛平面快速达到胸10左右。

问：如果容量大，尽管布比卡因浓度低，但阻滞平面远远超过胸10,会有什么不好影响吗？答：平时说的胸10水平是指，一定要达到这个平面，才能解决产痛问题。这并不意味着不能高于这个节段。由于低浓度布比卡因对运动神经的阻滞不太 明显，而且大多数产妇都是健康人群，剖宫产的手术平面要求到达胸4,超过胸10的镇痛剂量对母体的影响不大。在给硬膜外镇痛首剂量前，由试验剂量确认了置管在硬膜外腔以后，注射的大容量低浓度的局麻药物，是不会造成产妇高位腰麻或局麻药全身毒性的。主要是因为，硬膜外在枕骨大孔水平是封闭的。

有人说，北美人身高马大，硬膜外腔容量也相对较大，其实这种说法并不确切。硬膜外腔容量/椎管腔容量个体差异不大，经典教科书中并不建议根据身高调整腰麻药剂量，肥胖者比廋小者的硬膜外腔容量更小。实际工作中，也没有因为人种，调整椎管内镇痛/麻醉药物剂量的。
 

问：镇痛泵的配方如何？答：详细见“分娩镇痛中国行产科麻醉细则”,0.0625%布比卡因+芬太尼2微克/毫升。

问：用“无痛分娩”这个词是误导吗？答：的确，历史上在推出一种分娩镇痛方法时，这个词已经用过多次（详细阅读《你一定要知道的无痛分娩--来自哈佛的完全解答》第六章），最近一次是静脉阿片类药物分娩镇痛，其实最多也是个“减痛分娩”.中国现行的椎管内分娩镇痛和分娩镇痛中国行所提倡的，尽管都是使用椎管内这个途径，但很多情况下不完全是一回事。宫口太小不能做，第二产程不能做（还有拔管的），胎儿有问题的不能做，高危孕妇不能做，能做的本身就不多，还常有阻滞不全，因为没有麻醉医生定期查房，从策略上说，中国麻醉界免提分娩镇痛是明智的。但椎管内分娩镇痛是可以达到全产程无痛的，有宫缩压力感但不影响休息睡眠的程度。并且，由于产科麻醉的24小时产房进驻，高危产妇的保健护航是一个比分娩镇痛更亮的亮点。非专业人士/百姓称为“无痛分娩”是可取的（比美国民间用的“硬膜外”更贴切），也和现行的无痛胃镜、无痛肠镜、无痛人流相得益彰。

问：所要达到的分娩镇痛是感到子宫收缩但不痛？感到3分痛？感到比以前痛缓解一点？能行走的分娩镇痛？感觉不到任何东西？怎么掌握分娩镇痛的分寸？答：最佳的应该是，能感到宫缩，不一定是腹部感觉，可以是盆底压力。有不少人使用10分制的疼痛指数，把这种状态描述为3分痛。从产妇角度，这种三分痛的解读会有很大的区别。从临床实践上看，前面的描述性表述似乎更适合和中国产妇的沟通。

行走性分娩镇痛是一个超低局麻药浓度的科普性名词。其实是减少运动神经的阻滞，更好地解决椎管内分娩镇痛过程中麻木感、尿储留、盆底肌肉乏力对产程的影响等。89%的产妇可以得到完全满意的全程无痛分娩。显然，不是只达到缓解一点的作用。

问：镇痛泵用0.0625%的布比卡因加2微克/毫升芬太尼，效果不好的话，可间断推注0.125%的布比卡因吗？答：这是分娩镇痛中最富有艺术、最需要临床经验和产科知识的部分，也是细活和绝活所在。效果不好得找原因。● 有没有平面（管子是否还在硬膜外腔）？● 上下平面够不够宽（容量压力不够-光有持续量没有推注量，没有病人自控）？● 是单侧阻滞吗（水往低处流，泵注的持续量只管侧位的下方；还是单侧的置管）？● 是右枕后胎位（腰背性产痛）● 还是头盆不称（剧烈产痛-剖宫产的预兆）？

针对性地处理的手段有：1）用现有的维持药物扩充容量（没有平面、平面不够高或低的、单侧阻滞）；2）拔管一厘米（没有平面、单侧阻滞不能通过容量或转身的办法解决的-除非有脉冲泵）；3）加至0.1%布比卡因（有对称的、足够广的平面）；4）重新置管。

加浓度是要理由的，不可盲目提高浓度，大多数情况下是重新置管之前的最后一个选择，绝对不能反复地给0.125%的布比卡因。一般情况下，右枕后胎位（腰背性产痛）和头盆不称（剧烈产痛-剖宫产的预兆）是常见的原因。

每次发生问题、解决问题以后，都要根据情况，对硬膜外维持量（背景量或自控量）作出调整。单侧阻滞有时能用体位纠正，让产妇左右多翻身（不能平 卧）；上下平面不够宽的，增加病人单次自控量（10毫升/次）；有足够上下平面宽度的，需要增加浓度的，得了解产科情况，尤其是胎儿体位，增加浓度，从0.0625%到0.1%,最后用到0.125%布比卡因。在合用芬太尼或舒芬太尼的时候，从来没有过需要逾越0.25%浓度布比卡因的经历。

一般来说，下列镇痛不满意的情况下，需要重新置管：● 没有足够宽的平面（用到了0.125%布比卡因+芬太尼或舒芬太尼后，还不能达到预计效果的）；● 先后三次系统全面的按上面规定的“对症下药”后；● 只要没有平面或单侧阻滞不能通过体位或拔管1厘米+推注10毫升0.125%的办法纠正的。

来源：医学界麻醉频道